Mobilny Internet – przyspieszenie opieki kardiologicznej

lekarz Jakub K. Rokicki 

Rewolucja cyfrowa związana z upowszechnianiem się urządzeń mobilnych pociąga za sobą zmianę w większości dziedzin życia, w tym i opiece zdrowotnej. Obserwowany w ciągu ostatniej dekady rozwój dziedziny zdrowia mobilnego – mZdrowia (ang. mHealth) ściśle związany jest z rozwojem dwóch elementów: sensorów parametrów zdrowotnych oraz szerokopasmowego Internetu umożliwiającego wsparcie technik związanych z przesyłaniem danych na odległość, które wspólnie stanowią fundament nowego oblicza medycyny. Opieka telemedyczna opiera się nie tylko na zdalnym kontakcie z pacjentem, lecz także na wykorzystaniu specjalistycznego sprzętu umożliwiającego wczesne wykrywanie zagrożenia pogorszeniem stanu zdrowia, monitorowanie odpowiedzi na terapię oraz wsparcia w jej stosowaniu.  

Wprowadzenie 

Mobilność to jedno z określeń coraz częściej określających druga dekadę XXI wieku. Większość z nas prędzej zauważa brak smartfona w kieszeni niż brak portfela czy dowodu osobistego, a one i tak są zbędne – w końcu ich cyfrowe kopie umieszczone są w aplikacjach i zdjęciach w pamięci telefonu komórkowego. Podobne zmiany zachodzą w zakresie sposobu wykorzystania technologii w medycynie, a w niej prym wiedzie kardiologia. Różnorodność parametrów odpowiadających funkcjom układu sercowo-naczyniowego, takich jak częstość rytmu serca, jego miarowość, nasycenie krwi tlenem, ciśnienie tętnicze, głośność i prawidłowość tonów serca, czy wreszcie wyrównanie krążeniowe to tylko niektóre z aspektów, które mogą podlegać pomiarowi oraz ocenie w czasie. Dodatkowym aspektem zwiększającym tempo rozwoju tych technik w obrębie kardiologii jest zastosowanie urządzeń diagnostycznych i terapeutycznych, które połączone z Internetem mogą wspomóc pacjentów w uzyskaniu diagnozy czy też optymalizacji leczenia. 

Wykrywanie groźnych zaburzeń rytmu serca 

Jednym z poważniejszych problemów współczesnej medycyny jest rosnąca średnia wieku populacji. Wraz ze wzrostem wieku osób objętych opieką rośnie także ryzyko specyficznych chorób, do których należą nadkomorowe zaburzenia rytmu serca – w tym przede wszystkim migotanie przedsionków. Szacuje się, że ponad 10% osób w wieku powyżej 65. roku życia może być dotkniętych tym problemem. Mimo skutecznych metod leczniczych, takich jak przezcewnikowa ablacja podłoża arytmii oraz metod zapobiegania powikłaniom, do których należy udar mózgu, dużym wyzwaniem jest prawidłowe rozpoznanie arytmii z uwagi na jej nierzadko napadowy charakter. Oznacza to, że mimo obecności zaburzeń rytmu serca i odczuwanych przez chorego dolegliwości, np. kołatania serca, do postawienia diagnozy wymagany jest zapis elektrokardiograficzny. Zgłoszenie się do jednostki ochrony zdrowia w czasie trwania zaburzeń jest często niewykonalne z powodu różnorodnych barier – sprawności fizycznej, dostępności topograficznej czy wreszcie dostępności zasobów ochrony zdrowia. Jednak, dzięki opracowaniu odpowiednich algorytmów w urządzeniach mobilnych takich jak smartwatch czy blaszki do EKG łączone z telefonem komórkowym za pomocą technologii Bluetooth, pacjent wyposażony w taki sprzęt może wykonać wiarygodny zapis elektrokardiograficzny w trakcie trwania objawów podejrzewanych o arytmiczne pochodzenie. Zastosowanie szerokopasmowego przesyłania danych umożliwia przekazanie zapisu na serwer aplikacji zapewniającej usługę, gdzie zaś zarejestrowany fragment badania poddawany jest algorytmicznej ocenie. Algorytmy te mają wysoką czułość w zakresie wykrywania migotania przedsionków, zaś po ocenie algorytmem lekarz prowadzący chorego ma możliwość zapoznania się z zapisem, a na jego podstawie (o ile urządzenie zostało zarejestrowane jako urządzenie medyczne) podjąć decyzję co do terapii. W idealnym układzie czas od wyczucia przez pacjenta arytmii do momentu zobaczenia przeanalizowanego wstępnie EKG przez lekarza może minąć niespełna kwadrans. Jest to możliwe dzięki stałemu dostępowi smartfonów do Internetu o wysokiej prędkości. Bez zastosowania tego rozwiązania prowadzenie diagnostyki w tym kierunku jest nierzadko nawet nie tyle trudne, co uniemożliwiające postawienie rozpoznania. 

Poszukiwanie przyczyn omdleń i udarów mózgu 

Postawienie rozpoznania nie zawsze jest możliwe przy zastosowaniu konwencjonalnych metod diagnostycznych, takich jak spoczynkowe EKG czy EKG metodą Holtera. Nie wynika to wyłącznie z możliwości zapewnienia przez system opieki zdrowotnej usługi w wystarczającej ilości, lecz przede wszystkim z technicznych ograniczeń wynikających z czasu trwania badania. Możliwość statycznego umieszczenia elektrod do rejestracji pracy serca na ciele pacjenta napotyka na wiele trudności, przy czym im dłużej trwa badanie, tym więcej artefaktów w zapisie, które uniemożliwiają prawidłową interpretację. Wreszcie, gdy objawy chorobowe występują rzadko, np. raz na miesiąc, to bardzo trudne jest skorelowanie czasowe zaplanowanego badania na czas przypadania symptomów. Wszystkie te czynniki powodują, że niekiedy nieodzownym elementem diagnostyki w kierunku przyczyn omdleń czy udarów mózgu (zwłaszcza w populacji osób w młodszym wieku) jest wszczepienie podskórnego rejestratora pętlowego, który jest niewielkim urządzeniem umieszczanym pod skórą klatki piersiowej. Tego rodzaju implanty umożliwiają zarejestrowanie zaburzeń rytmu serca potencjalnie odpowiadających za objawy chorobowe lub zwiększających ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. Konwencjonalny model opieki nad pacjentami z tego rodzaju urządzeniami obejmował stacjonarne kontrole w poradni celem odczytania zapisów z pamięci implantu. Dramatyczna zmiana, jaka dokonała się wraz z zastosowaniem telemedycyny całkowicie zmieniła sposób, w jaki możemy pomóc tym osobom, bowiem wydanie do użytkowania nadajników – bądź to w postaci osobnego urządzenia, bądź aplikacji zainstalowanej w smartfonie – pozwala na otrzymanie informacji o groźnym zdarzeniu nawet tego samego dnia. Dzięki zastosowaniu technologii przesyłania danych za pośrednictwem sieci komórkowej technologii Bluetooth, która pozawala na komunikację między implantem medycznym a telefonem komórkowym – mamy przekonanie bliskie pewności, że pacjenci będą mieli zawsze przy sobie urządzenie, dzięki któremu przekażą nam informację o złym samopoczuciu, a jako profesjonaliści medyczni będziemy w stanie odnieść te odczucia do zapisu pracy serca. Co więcej, istotnie poprawia to czas od wykrycia arytmii do wdrożenia odpowiedniego leczenia – nierzadko zakładającego implantację dodatkowego urządzenia takiego jak rozrusznik serca czy wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii. 

Leczenie niewydolności serca 

Nadzór telemetryczny jest usługą leczniczą, dla której wykazano skuteczność w zakresie zapobiegania rehospitalizacji z powodu niewydolności serca. Za pomocą złożonych algorytmów systemy zbierające dane o pacjentach dokonują oceny zmienności parametrów fizjologicznych, takich jak m. in. częstość rytmu serca, zmienność rytmu serca, stopień oporności klatki piersiowej, nachylenie klatki piersiowej podczas snu, nasilenie arytmii komorowej lub przedsionkowej czy też głośność tonów serca. Wspólna analiza tych czynników tworzy unikatowy zestaw cech stanowiących o indywidualnej czasowej podatności na rozwinięcie zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca. Określenie zmian parametrów w tym zakresie pozwala na wyróżnienie osób mogących wymagać hospitalizacji, a co za tym idzie – wdrożenia wdrożenie postępowania farmakologicznego mogącego zapobiec progresji choroby. W zakresie nadzoru telemetrycznego kluczowym elementem jest nadajnik, który odpowiada za umożliwienie połączenia między implantem w ciele pacjenta a centrum telemedycznym. Wszystkie aktualnie stosowane nadajniki jako podstawę działania wykorzystują transmisję za pomocą sieci GSM, co umożliwia korzystanie przez pacjentów z tej technologii zarówno w warunkach domowych, ale także podczas wyjazdów z miejsca stałego zamieszkania czy podczas hospitalizacji, w tym także z innych powodów niż choroby sercowo-naczyniowe. Aktualne wyniki badań wśród pacjentów stosujących zdalny nadzór nad urządzeniami wszczepialnymi wskazują, że istnieje istotna rozbieżność pomiędzy nadajnikami opartymi o osobne urządzenie w porównaniu do nadajników zakładającymi łączność przez urządzenie mobilne pacjenta, np. smartfon. Jakkolwiek, analizując kompletną kohortę pacjentów z implantowanymi urządzeniami wysokoenergetycznymi, monitorowanie z wykorzystaniem smartfona wykazywało przewagę nad stacjonarnymi nadajnikami w zakresie zapewnienia stałej codziennej transmisji, to w populacji osób starszych istotne rozbieżności dotyczyły osobistej preferencji co do stosowania smartfona, nie zaś skuteczności stosowania tej modalności komunikacji. Im częściej dokonywana jest codzienna transmisja przekazująca informacje o trendach w zachowaniu serca, tym lepiej jesteśmy w stanie dopasowywać dawki przewlekle stosowanych leków, by osiągać cele terapeutyczne, a dla pacjentów oznacza to zwyczajnie lepszy komfort życia, rzadsze wizyty w szpitalu czy w poradni, a w konsekwencji – dłuższe życie w zdrowiu. 

Podsumowanie 

Zastosowanie techniki przesyłania danych mobilnych za pośrednictwem sieci GSM, w tym także w technologii 5G i nowszych jest nie tylko możliwe do wykorzystania przez medyków, ale jest wręcz konieczne by utrzymać dobry poziom zdrowia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Zarówno dla osób z urządzeniami wszczepialnymi, jak i dla osób przechodzących zaawansowaną diagnostykę kardiologiczną to szansa na zwiększenie komfortu jak i skuteczności tej opieki. Związane z tym nadchodzące zmiany w sposobie świadczenia opieki dotkną pacjentów w każdym wieku, w tym także tych w wieku najbardziej zaawansowanym.  

---

---